■お支払い方法
 □現金 お振込日   月   日 振込/振込予定 お振込み金額¥
     ヲお急ぎの場合は振込明細票のコピーをFAXください
     ヲ入金確認後発送させていただきます
     ヲ振込明細票をもって領収書とさせていただきます
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■振込先:三井住友銀行 武蔵関支店  普通6321735
     みずほ銀行  吉祥寺支店  普通3049855
     興産信用金庫 関町支店   普通0147394
 口座名:メディアボックス
 (恐れ入りますが、振込手数料は貴社にてご負担ください)
以上ご記入の上、03-3920-9966までFAXしてください